Раздел 1

- 2 -

I.     LES PARTIES
        THE PARTIES
        СТОРОНЫ

A.    LE REQUERANT / LA REQUERANTE
            THE APPLICANT
            ЗАЯВИТЕЛЬ

            (Renseignements a fournir concernant le / la requerant(e) et son / sa representant(e) eventuel(le))
            (Fill in the following details of the applicant and the representative, if any)
             (Данные о заявителе и его представителе, при наличии такового)

1. Nom de famille / Surname / Фамилия заявителя Скородумов

2. Prenom (s) / First name (s) / Имя(имена) и отчество Дмитрий Семенович

Sexe: masculin / feminin Sex: male / female Пол: мужской/женский мужской

3.. Nationalite / Nationality /Гражданство Российская Федерация.

4. Profession / Occupation / Род занятий информатика

5.     Date et lieu de naissance / Date and place of birth / Дата и место рождения 28 июля 1948г., г. Харьков,

Союз Советских Социалистических Республик

6. Domicile / Permanent address / Постоянный адрес. Россия, 454000, .г. Челябинск, .

7. Tel. N° / Номер телефона .....07 – 3512 - ..............................................................

8. Adresse actuelle (si differente de 6.) .................................................................................................................................

        Present address (if different from 6.) / Адрес проживания в настоящее время (если отличается от п. 6)

9. Nom et prenom du / de la representant(e)* .......................................................................................................................

        Name of representative* / Имя и фамилия представителя*

10. Profession du / de la representant(e) .................................................................................................................................

        Occupation of representative / Род занятий представителя

11. Adresse du / de la representant(e) .....................................................................................................................................

        Address of representative / Адрес представителя

12. Tel. N°/ Номер телефона................................................. Fax N° / Номер телефакса............................................

B.     LA HAUTE PARTIE CONTRACTANTE
         THE HIGH CONTRACTING PARTY
       ВЫСОКАЯ ДОГОВАРИВАЮЩАЯСЯ СТОРОНА

            ( Indiquer ci-apres le nom de l.Etat / des Etats contre le(s) quel(s) la requete est dirigee)
            (Fill in the name of the State(s) against which the application is directed)
            (Укажите название государства, против которого направлена жалоба)

13...    Российская Федерация ...............................................................................................

_______

* Si le / la requerant(e) est represente(e), joindre une procuration signee par le / la requerant(e) en faveur du / de la representant(e).

A form of authority signed by the applicant should be submitted if a representative is appointed.

Если заявитель действует через представителя, следует приложить доверенность на имя представителя, подписанную заявителем.

0 I II III IV V VI VII VIII